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ご希望コース* course １つしか選べません。	フレッシュウォーターコース ソルトウォーターコース ティップランコース
お名前* your name	例：谷山　太郎
年齢 age	歳
郵便番号* postcode	例：663-8233
住所* address
電話番号* TEL	例：0798-36-2233
メールアドレス* e-mail address
確認用メールアドレス* e-mail address
当選品引き換え釣具店* shop	例：谷山釣具バレーヒル店
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いつもお使いのロッドメーカーは何ですか？
今後、ご購入予定のロッドがあればご記入下さい。
ご記入頂いた内容でよろしければ、下の送信ボタンを押して下さい。 又、ご当選をされた方には、お送り頂いたメールアドレスへご連絡させて頂きます。 ※当選商品の引き換えは当選品引き換え釣具店欄以外のお店での引き換えはできませんので、 必ずお引き換えの出来るお店のお名前をご記入下さい。